Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Обязательное медицинское страхование (ОМС)». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь провозглашено частью 1 статьи 41 главы 2 «Права и свободы человека и гражданина» Конституции Российской Федерации. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, закреплено пунктом 2 статьи 19 «Право на медицинскую помощь» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Право граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь реализовано через программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемую Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299.
Право жителей города Москвы на бесплатную медицинскую помощь реализовано через «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденную постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП.
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
-
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
-
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
-
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
-
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:
- застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
- страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
- из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
- ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
- региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
- застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
- за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.
Что изменилось конкретно для граждан? Разбираемся
Одно из основных изменений следует смотреть в новой редакции части 2 статьи 39 закона ФЗ -326 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС». Именно этот раздел говорит о том, как и в каком объеме будут оказывать медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам.
Суть изменений: теперь при обращении за медицинской помощью на медицинскую организацию возлагаются обязательства «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии». Это значит, с 2020 года медицинская помощь за счет средств ОМС оказывается только в пределах согласованной чиновниками «сметы». Это прямо написано в законе.
Следует понимать каждому, даже депутату, если Ваш страховой случай, ваше заболевание, окажется за пределами утвержденной больничной сметы (финансового обеспечения), то медицинская организация НЕ обязана оказывать ее вам бесплатно, за счет средств ОМС.
Внимание! Вам не откажут в медицинской помощи. Это запрещает другой федеральный закон. Новые поправки ФЗ -326 исключают только Ваше страховое обеспечение, а именно компенсацию затрат в случае заболевания за счет средств ОМС. За нее придется заплатить. Вам заплатить. Если вы откажетесь, найдется масса причин ограничить доступность медицинской помощи.
Ключевое слово в этом контексте «в случае». Оно исключается. Больше никаких случаев. Болеть следует строго в объеме финансового обеспечения (сметы) выделенной чиновниками (комиссией) для медицинской организации. Это бюджетно-сметная модель, здесь так положено. Не попали в «смету» – сами виноваты, платите сами.
Конечно, возможно, что финансовое обеспечение медицинской организации будет настолько изобильно, что попасть в смету на лечение будет без проблем. Возможно. Может, и нет. В Москве вероятность выше, в Хабаровске, Чите ниже. Может, и нет. Здесь все зависит от чиновника и способности главного врача «выбивать финансирование» для своей клиники. От лояльности чиновника зависит. Сами понимаете. Но от пациентов здесь точно не зависит ничего. Это бюджетная модель, она так работает, здесь так положено.
Чтобы медицинские организации оказывали бесплатную помощь гражданам строго в пределах утвержденной «сметы» (объема финансового обеспечения), введены изменения в часть 3 статьи 40 федерального закона ФЗ – 326. «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
В понятие «Медико-экономический контроль» вводится контроль за объемом предоставления медицинских услуг в рамках финансового обеспечения медицинской помощи (сметы), утвержденной комиссией (чиновниками) для данной организации. Если медицинская организация окажет застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи больше утвержденной «сметы», медицинскую организацию будут штрафовать. Поэтому она не будет этого делать. Особенно государственные ЛПУ. Поводы найдутся.
К сожалению, заболевания случаются. Именно случаются. Каждый должен понимать, что полис ОМС не имеет страхового обеспечения. Его нет. Значит, нет и гарантий оказания медицинской помощи за счет средств ОМС (бесплатно) в случае заболевания. Бесплатно возможно, только если попадете в «больничную смету». Но это не точно.
Что теперь показывать в поликлиниках и больницах
Как рассказали в ФОМС, при обращении за медицинской помощью теперь можно предоставлять на выбор один из трех документов:
-
полис ОМС (бумажный, пластиковый);
-
документ, удостоверяющий личность, — тем, у кого есть цифровой полис ОМС. Для взрослых это паспорт, а для детей младше 14 лет — свидетельство о рождении;
-
выписку из Единого регистра застрахованных с данными вашего полиса и штрихкодом — она выдается в страховой медицинской компании по запросу.
— При этом медицинская организация обязана проверить действительность полиса ОМС в ЕРЗ. В случае возникновения трудностей с идентификацией вы можете связаться со своей страховой медицинской организацией по бесплатному круглосуточному номеру телефона, — уточнили в фонде.
Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?
Далеко не все пациенты утруждают себя изучением программы ОМС, справедливо полагая, что о всех причитающихся по страховке процедурах им расскажут в клиниках. На практике врачи нередко хитрят, заставляя платить даже за то, что обязаны предоставить бесплатно.
Иногда отказ в бесплатном оказании медицинской услуги мотивируют тем, что она не входит в утверждённые Минздравом стандарты по лечению того или иного заболевания. Но даже если для постановки диагноза и лечения требуется что-то, на что нет тарифа, оказание помощи при острых и неотложных состояниях в любом случае предусмотрено программой госгарантий. Если же вам говорят такое во время планового лечения, не спешите в кассу — откройте программу ОМС и изучите, входит ли в неё предписанная процедура.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Перераспределение ролей в обязательном медицинском страховании
В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» субъектами обязательного страхования являются, в том числе, страхователи, обязанные уплачивать страховые взносы, застрахованные лица, которые имеют право на страховое обеспечение, и страховщики, осуществляющие при наступлении страхового случая страховые выплаты или иные виды обеспечения.
Для целей регулирования ОМС выделяют две группы акторов:
| субъект | участник |
|---|---|
|
|
|
|
|
|
Право на охрану здоровья
Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питаний, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.
Оплата медицинской помощи по родовому сертификату
Родовый сертификат является документом, на основании которого Фонд социального страхования РФ производит оплату медицинских услуг, оказанных женщине в период беременности и родов, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.
Родовый сертификат выдается беременной женщине при сроке беременности свыше 30 недель государственным или муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим услуги по специальностям «акушерство и гинекология» и «педиатрия». Женские консультации обеспечиваются сертификатами через территориальные отделения ФСС. Сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях или сейфах.
Оплата медицинской помощи по родовому сертификату производится за счет средств, перечисляемых ФСС РФ из бюджета Федерального фонда ОМС.
Медицинская помощь, оказанная женщине женской консультацией в период беременности, оплачивается в размере 3000 руб., родильным домом в период родов – в размере 6000 руб. за каждую женщину. Диспансерное наблюдение новорожденного ребенка оплачивается за первые и за вторые шесть месяцев.